Rehabilitering av atrofiske tannløse kjever med ”All-on-4” konseptet

Pasienter som har mistet alle sine tenner, og spesielt der hvor periodontitt er årsak, har ofte store kjevekamsatrofier. Ved behandling av tannløse atrofiske kjever har oppbygging av alveolarkam med bentransplantasjon vært en forutsetning for et godt behandlingsresultat. Kirurgisk augmentering er svært teknikksensitiv og øker risikoen for morbiditet og komplikasjoner i tillegg til at behandlingstiden forlenges.

Med nye konsepter innenfor implantologien kan vi tilby våre pasienter implantat retinerte dekkproteser eller faste broer. Tradisjonelt har veien til protetiske løsninger vært lang; 2-4 måneder tilheling etter ekstraksjon før implantater installeres og eventuelt ben augmenteres med påfølgende 3-6 måneder tilheling før endelig protetisk erstatning kan belastes på implantatene.

Med ny biologisk forståelse og teknisk utvikling kan vi i dag i gitte tilfeller tillate immediat belastning av implantater.

All on 4 metoden

All-on-4 konseptet er et alternativ til konvensjonell implantatbehandling hos pasienter med atrofisk tannløse kjever. I den opprinnelige All-on-4 protokollen som ble utviklet av Professor Paulo Malo på 90-tallet, plasseres 4 implantater i interforaminaområdet i mandibelen og mesialt for sinus bilateralt i maxilla. De to fremre implantatene skal stå vinkelrett på okklusalplanet og de bakre kan være vinklet opp til 45 grader. Når disse implantatene installeres med en primær stabilitet mellom 35-50 ncm kan de fungere som forankring til en implantatretinert midlertidig akrylprotese. Pasienten får tilvirket en permanent bro 3-6 måneder senere.

All-on-4 konseptet har flere fordeler

• Vinklede posteriore implantater unngår anatomiske strukturer som sinus maxillaris og mentalis nerven i mandibula.
• Ved at implantatene er vinklede kan man tillate lengre implantater.
• Man unngår ben-augmentering i de fleste tilfeller
• Mindre behov for lange distale hengeledd
• God tilgang til rengjøring av implantatene ved at plasseringen er i god avstand til hverandre
• Immediat funksjon ved at midlertidig akryl bro installeres like etter implantatoperasjon. Pasienten slipper dermed å bruke løstsittende protese under tilhelingsfasen.
• Reduserte kostander pga behov for færre implantater og at man i de fleste tilfeller unngår augmentering av kjevekammen.
• Dokumentert høy suksess rate (94,8% 10 års oppfølgingstudie)

Pasient med restannsett  i ukj som planlegges sanert

Restannsett i ukj ekstrahert og implantater installert samme dag

Midlertidig akryl-bro produsert samme dag

Les mer om digitaliseringen av tannlegepraksisen og hva det har å si for deg som pasient her.

Viktige faktorer for å lykkes med behandlingen

For å lykkes med behandlingen er det viktig at pasienten har en generell god helse og har evne til å opprettholde god munnhygiene. Som ved all implantatbehandling er feks .røyking en risikofaktor. Det er avgjørende at det er nok ben tilgjengelig. Malo et al har definert minste volum som 10 mm kjevekamshøyde og 5 mm kjevekamsbredde for å kunne utføre standard All-on-4. Alveolarbenet bør være av god kvalitet (type 1-4 etter Lekholm og Zarb). For at implantatene skal tåle belastningen fra en immediat bro, må kirurgen oppnå adekvat primær stabilitet på samtlige implantater. Teknikker som benyttes for å oppnå dette er å underprepare alveolarkammen og tilstrebe bikortikal forankring der det er mulig.

Den midlertidige broen må være tilpasset i riktig okklusjon og artikulasjon og bør ikke ha ekstensjonsledd. For å forebygge mot frakturer av den midlertidige broen bør den være tilvirket av trykkforsterket akrylat. Man bør og tilstrebe spylerom.

I tilhelingsfasen, som vanligvis går over 3-6 måneder, er det viktig med hyppige kontroller og vedlikehold. Malo et al foreslår kontroller postoperativt etter 1 uke, 2 måneder og 4 måneder.

Tannimplantater med All-on-4

Diskusjon

All-on-4 protokollen er et godt dokumentert alternativ for pasienter som har atrofiert alveolarkam med behov for kjevekamtransplantasjon før implantatinstallasjon. Typisk pasientgruppe er periodontalt kompromitterte pasienter som over tid har mistet mye benfeste og som når tennene går tapt, har minimalt med gjenværende kjeveben. Langtids protesebærere som ønsker implantatbehandling er et annet eksempel.

Det foreligger lange oppfølgingstudier som viser svært gode resultater. Malo et al dokumenterer i sin 10 års oppfølgingstudie 94,8% suksessrate. De lengste metastudier som jeg har funnet går kun over 24 måneder og fremviser samme resultater. Den vanligste komplikasjonen er fraktur av den midlertidige akryl protesen. Det er derfor viktig at denne tilvirkes med trykkbestandig akryl som tåler tyggebelastningen

Tiltede implantater opp til 45 grader viser like god overlevelse som aksiale. Fordelene med vinklede implantater er at man benytter mer av det eksisterende benvolumet samt at implantatene kan plasseres lenger distalt. Posteriort plasserte implantater reduserer behovet for (lange) ekstensjonsledd og påfølgende økt risiko for brofraktur. Den endelige brokonstruksjonen som er forsterket med enten titanbarr eller zirkoniaskjellett viser gode resultater i oppfølgningsstudier.

Det er få studier som beskriver peri-implantatitt, men det er naturlig å anta at det er den samme problemstilling som ved konvensjonelle implantatløsninger.

I litteraturen beskrives ekstraksjon av tenner og påfølgende implantatbehandling i samme seanse. Det er ingen forskjell i suksessraten sammenlignet med implantatbehandling i allerede tannløse kjever.

Konklusjon

All-on-4 konseptet kan være et godt behandlingsalternativ spesielt ved rehabiliteringen av pasienter med atrofiske, tannløse kjever.

Referanser

Paulo Malo, Miguel de Araújo Nobre, Armando Lopes, Steve M. Moss, Guillermo J. Molina

A longitudinal study of the survival of All-on-4 implants in the mandible with up to 10 years of follow-up, J Clin Exp Dent. 2017 Mar; 9(3): e474–e488.

David Soto-Penaloza, Regino Zaragozí-Alonso, María Penarrocha-Diago and Miguel Penarrocha-Diago The all-on-four treatment concept: Systematic review

J Clin Exp Dent. 2017 Mar; 9(3): e474–e488.

Charles A. Babbush,  Gary T. Kutsko, John Brokloff, The All-on-Four Immediate Function Treatment Concept With Nobel Active Implants: A Retrospective Study, Journal of Oral Implantology 2011

Durkan R and Oyar P, All-On-Four Concept in Implant Dentistry: A Literature Review

Journal of Dentistry and Oral Care Medicine, Volume 3, Issue 2, 2017